Journalföringskrav: innehåll, signering och korrigering

Utöver de övergripande kraven i Patientdatalagen och Socialstyrelsens ledningssystem finns konkreta regler för vad en enskild journalanteckning måste innehålla, hur den ska signeras och vad som gäller när en uppgift visar sig vara felaktig. Den här sidan går igenom de reglerna specifikt.

Snabbt: vad du behöver veta

Ingen radering: En uppgift i en patientjournal får inte raderas eller göras oläslig, förutom i särskilda fall som kräver beslut av IVO.
Signerade anteckningar är låsta: När en anteckning har signerats kan den inte ändras rakt av, bara korrigeras genom en ny transaktion som visar både originaltext och rättelse.
Signering: Det ska finnas rutiner för att signera journalanteckningar, normalt av den som är ansvarig för uppgiften.
Obligatoriskt innehåll: Patientens identitet, tidpunkt för vårdkontakten samt namn och titel på ansvarig personal ska alltid framgå.
Varningsmarkering: Allvarlig överkänslighet som innebär en risk för patientens liv eller hälsa ska märkas ut tydligt i journalen.
Språk: Journalen ska föras på svenska, vara tydligt formulerad och så begriplig som möjligt för patienten.

Ingen radering, bara korrigering

Patientdatalagen förbjuder att information i en journalhandling raderas eller görs oläslig. Undantaget är när Inspektionen för vård och omsorg (IVO) fattar beslut om att en journal helt eller delvis ska förstöras, vilket är en ovanlig och strikt reglerad process. I det dagliga arbetet innebär det att en felaktig uppgift inte tas bort, utan korrigeras.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter blir en journalanteckning låst för direkt redigering så fort den signerats. En rättelse görs då som en egen, spårbar korrigeringsåtgärd: originaltexten finns kvar, synligt överstruken, tillsammans med den nya, korrekta texten. Det ska alltid gå att se vad som korrigerades, när det skedde och vem som gjorde det.

Signering

Det ska finnas rutiner för hur journalanteckningar signeras och hur vidtagna vårdåtgärder bekräftas. En anteckning ska normalt signeras av den person som är ansvarig för uppgiften, vilket är det som gör anteckningen låst mot direkt redigering och startar kravet på korrigering vid eventuella fel.

Obligatoriskt innehåll och specialfall

En journal ska tydligt identifiera patienten och innehålla kontaktuppgifter, namn och titel på den personal som ansvarar för respektive anteckning samt tidpunkten för vårdkontakten. Det ska gå att föra en journal även för en patient som saknar svenskt personnummer eller som har skyddade personuppgifter, och en allvarlig överkänslighet eller intolerans som innebär en risk för patientens liv eller hälsa ska synas tydligt i journalen som en varningsmarkering.

I praktiken: saknar patienten personnummer går det att registrera med ett genererat reservnummer i stället, och en kritisk medicinsk varning visas som en tydlig banderoll varhelst patientens journal öppnas, inte bara som en anteckning i löptexten.

Ett tydligt och begripligt språk

Journalhandlingar ska skrivas på svenska och vara klart och tydligt formulerade. Eftersom patienten har rätt att ta del av sin egen journal ska texten så långt det går vara begriplig även för den som inte har medicinsk bakgrund, utan att det går ut över den kliniska precisionen.

Relaterat

Journalföringskraven kompletterar de bredare kraven i Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2016:40) och PDL i praktiken. Se även hur åtkomst till journalen loggas och spåras.